[案例說明]：

A廠是汽車發(fā)動機生產廠商。A廠專業(yè)從日本引進最先進的發(fā)動機檢測線，其生產的發(fā)動機100%經過該生產線的檢測。當生產檢測出不良后，A廠的質量管理部門根據不良的狀況，決定是否報廢或者是否可以返修使用。A廠一直以來都依照這個程序嚴格在執(zhí)行出貨檢驗，因此可以說A廠發(fā)動機的品質控制是非常嚴格的。但是，最近A廠出現了一批因為某個密封圈不良導致發(fā)動機漏油的嚴重問題。經過調查，是因為A廠在返修這批發(fā)動機時，因操作錯誤導致密封圈破損。而檢驗員認為原來在檢測線已經對密封圈是否會漏油進行過檢驗，返修品已經不必要再對該項目進行檢驗，最終造成漏油的發(fā)動機流出A廠。

[原因分析]：

不良現象：一批發(fā)動機漏油但流出A廠

一次因：發(fā)動機漏油但未被檢驗出

二次因：返修品進行返修的時候造成密封圈不良，但檢驗員沒有對該項目沒有進行檢驗

三次因：A廠的檢驗員沒有對返修品返修后的所有品質項目進行檢驗

四次因：A廠的檢驗員認為只要對有返修的品質項目進行檢驗即可，無需對所有的品質項目進行確認

五次因：A廠的檢驗員沒有意識到：返修品的品質要重新全數確認及檢驗

[預防措施]：

立即宣傳教育停止：只要對有返修的品質項目進行檢驗即可，無需對所有的品質項目進行確認。在返修品的品質確認作業(yè)標準書中規(guī)定：對返修品返修后的品質項目原則上要重新全數量進行確認。若認為某些品質項目不必進行，則需要廠內跨部門多功能小組的認可才可執(zhí)行。

[案例反省]：

品質管理中，最擔心的就是某些品質項目沒有經過確認或者檢驗就給予放行，這樣的產品的品質是無法確保的。而返修品的品質確認就常會出現這樣的情況。換句話說，如果我們對返修品的品質都能夠嚴格管理，那么我們出廠產品的品質就一定有保證。

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