[案例說明]：

A廠是一家專業(yè)的沖壓件及噴涂件生產(chǎn)廠商,在其生產(chǎn)的B產(chǎn)品的噴涂作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定：噴涂B產(chǎn)品的時候，作業(yè)員必須用紙張蓋住B產(chǎn)品的螺栓孔，然后才能進(jìn)行噴涂作業(yè)。這項作業(yè)工程連續(xù)換了幾位作業(yè)人員，都非常遵守該項作業(yè)。然而，等到C作業(yè)員上崗時，C作業(yè)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，就算螺栓孔被噴涂后，也不影響螺栓的裝配。因此，C作業(yè)員提出改善提案，將“噴涂前需用紙張蓋住B產(chǎn)品的螺栓孔”這個工序取消了，這個節(jié)省作業(yè)時間的改善提案很快就通過了?？墒牵驮诟纳铺岚笇嵤┖蟮囊粋€月，卻發(fā)生了多起因B產(chǎn)品不良引起的電路接通不良的產(chǎn)品故障。經(jīng)調(diào)查確認(rèn), B產(chǎn)品的螺栓孔在總成品上還要起到導(dǎo)通電路的作業(yè)。

[原因分析]：

不良現(xiàn)象：電路接通不良

一次因：B產(chǎn)品的螺栓孔被噴涂后，無法進(jìn)行導(dǎo)通。

二次因：作業(yè)人員提改善提案，取消“噴涂前需用紙張蓋住B產(chǎn)品的螺栓孔”工序。

三次因：作業(yè)人員及改善提案核準(zhǔn)部門沒有認(rèn)識到B產(chǎn)品的螺栓孔的在總成產(chǎn)品上的作用。

四次因：“B產(chǎn)品的螺栓孔在總成產(chǎn)品上的作用”在作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及檢查標(biāo)準(zhǔn)上都未明確標(biāo)識，“B產(chǎn)品的螺栓孔在總成品上還要起到導(dǎo)通電路的作業(yè)”這有效信息無法進(jìn)行傳承。

五次因：A廠沒有意識到要讓作業(yè)者充分知道作業(yè)的目的，需要達(dá)成這個目的還需要在作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及檢查標(biāo)準(zhǔn)上都未明確標(biāo)識

[預(yù)防措施]：

更改“新產(chǎn)品開發(fā)確認(rèn)程序”，業(yè)務(wù)部門入手顧客的需求后，將顧客的需求（圖紙、樣件、標(biāo)準(zhǔn)等）分別同時提供開發(fā)部門及品管部門，由開發(fā)部門進(jìn)行開發(fā)，并提供作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)給生產(chǎn)部門，同時也提供參考版的檢查標(biāo)準(zhǔn)給品管部門。而品管部門依據(jù)業(yè)務(wù)部門提供的顧客需求，制定臨時檢查標(biāo)準(zhǔn)后，再比較生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)及開發(fā)部門提供的參考版檢查標(biāo)準(zhǔn)，綜合得出正式檢查標(biāo)準(zhǔn)。

[案例反省]：

品質(zhì)管理中，不能單純的讓檢查者或者作業(yè)者簡單的重復(fù)某些動作，而不告訴他們作業(yè)的目的。在一定程度上，讓檢查者或者作業(yè)者知道他們作業(yè)的目的，能更好提高他們工作中的積極性，并讓他們知道自己所做工作的價值。

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